背景
在年冠状病*病(COVID-19)大流行的背景下，为治疗儿童风湿病(PRD)儿童的风湿病学提供者提供临床指导。
方法该工作组由7名儿科风湿病学家、2名儿科传染病医生、1名成人风湿病学家和1名儿科执业护士组成，于年5月21日召开。临床问题和随后的指导声明是根据对提出的问题的审查起草的由患者以及PRD儿童的家人和医疗保健提供者提供。生成一份证据报告并将其分发给工作组成员，以使用修改后的Delphi方法通过电子邮件协助进行3轮异步匿名投票。投票是使用9分数字评分系统完成的，该系统具有预定义的同意水平（分类为不同意、不确定或同意，中位数分别为1-3、4-6和7-9）和共识（分类为低、中或高）。被批准为指导声明，
结果迄今为止，工作组已批准了39份指导声明。将具有相似建议的那些合并起来形成总共33份最终指导声明，所有这些都在最高三分位数的同意范围内获得中值投票评级，并且与中等共识（n=5）或高度共识（n=28）相关。
结论这些指导声明是基于对现有文献的审查而生成的，表明PRD儿童感染SARS-CoV-2的风险似乎并未增加。本指南以“动态文件”的形式呈现，认识到有关COVID-19的文献正在迅速发展，预计未来会有更新。
01介绍年冠状病*病(COVID-19)在全球迅速蔓延，迫切需要评估和解决严重急性呼吸系统综合症冠状病*2(SARS-CoV-2)感染对儿童风湿病(PRD)和免疫调节药物对其严重疾病风险的影响。医学界和疾病控制与预防中心(CDC)已敦促免疫系统受损的个体，包括正在接受免疫抑制药物治疗的风湿病患者，在感染SARS-CoV-2时要谨慎（1）。然而，迄今为止，很少有数据表明患有风湿性疾病的儿童感染SARS-CoV-2的风险增加，或因COVID-19而出现更严重后果的风险增加。
美国风湿病学会(ACR)COVID-19小儿风湿病临床指南工作组于年5月21日召开会议，由ACR领导负责为在COVID-19大流行背景下治疗儿童PRD的风湿病提供者提供临床指导.这些建议的产生是为了补充临床判断、指导疾病管理并支持提供者、患者和家庭之间的共同决策。它们的开发目的是为18岁以下的儿童提供指导。成人风湿病指南最近已出版和修订（2）。在解释这些指导声明时，必须考虑多种因素，包括患者的个体特征，例如潜在的风湿性疾病、当前的疾病活动和治疗，以及患者社区中SARS-CoV-2传播的流行情况。对暴露于SARS-CoV-2的患者的处理方法应考虑暴露的持续时间和距离。处理感染患者的方法应考虑COVID-19症状的严重程度以及是否存在导致较差结果的其他风险因素(3-5）。本指南以“活文件”的形式呈现，认识到有关COVID-19的文献正在迅速发展。ACR预计这些声明将随着科学证据的积累而更新。关于儿童多系统炎症综合征(MIS-C)评估和管理的临床指南是一个单独的ACR工作组的重点，因此不会在本文中讨论。
02方法临床问题和第一次网络研讨会北美COVID-19小儿风湿病临床指南专责小组由专责小组领导（DMW和JJM）根据他们在风湿病学和传染病方面的临床专业知识选出，其中包括7名儿科风湿病学家、2名儿科传染病医生、1名成人风湿病学家和1名儿科执业护士。该工作组由来自美国和加拿大的学术临床医生组成。所有接触制定本指南的个人都同意参与。在第一次会议之前，工作组成员被细分为3个工作组，以讨论以下主题：1）一般指南、风险评估和珠三角儿童SARS-CoV-2暴露的考虑；2)在没有SARS-CoV-2暴露或感染的情况下持续治疗PRD儿童；3)对可能或确诊感染SARS-CoV-2的PRD儿童进行持续治疗。在年5月21日的第一次网络研讨会上，参与者同意工作组领导层关于解决这3个总体主题以及工作组结构的重要性。第一次网络研讨会用于确认该指南的目标受众将是儿科风湿病学提供者，并且该指南将侧重于COVID-19大流行背景下PRD患者的管理。所有小组成员都同意通过修改后的Delphi流程达成共识，该流程包括3轮异步匿名投票和3次网络研讨会来讨论投票结果（表与会者同意工作队领导层关于解决这3个总体主题以及工作组结构的重要性。第一次网络研讨会用于确认该指南的目标受众将是儿科风湿病学提供者，并且该指南将侧重于COVID-19大流行背景下PRD患者的管理。所有小组成员都同意通过修改后的Delphi流程达成共识，该流程包括3轮异步匿名投票和3场讨论投票结果的网络研讨会（表与会者同意工作队领导层关于解决这3个总体主题以及工作组结构的重要性。第一次网络研讨会用于确认该指南的目标受众将是儿科风湿病学提供者，并且该指南将侧重于COVID-19大流行背景下PRD患者的管理。所有小组成员都同意通过修改后的Delphi流程达成共识，该流程包括3轮异步匿名投票和3场讨论投票结果的网络研讨会（表并且该指南将侧重于在COVID-19大流行的背景下管理PRD患者。所有小组成员都同意通过修改后的Delphi流程达成共识，该流程包括3轮异步匿名投票和3次网络研讨会来讨论投票结果（表并且该指南将侧重于在COVID-19大流行的背景下管理PRD患者。所有小组成员都同意通过修改后的Delphi流程达成共识，该流程包括3轮异步匿名投票和3场讨论投票结果的网络研讨会（表1）。
表1.ACRCOVID-19小儿风湿病临床指南制定时间表*证据审查从年5月22日到年5月28日，工作组根据专家意见和非系统证据审查（包括使用临床问题中的关键词进行PubMed搜索，以及来自ACR、CDC、美国儿科学会(AAP)和其他在线媒体来源。证据未经正式评估，但通常被确定为低质量，并且仅限于病例系列、回顾性队列研究和极少数对照试验。每个小组生成一份详细的证据报告，然后整理并分发给整个工作组，以通知第一轮投票。
表决第1轮工作组使用RAND/加州大学洛杉矶分校适当性方法(6)进行了虚拟和匿名投票。该方法已被证明具有高度可重复性(7)并已被ACRCOVID-19临床指导工作组成功应用于制定成人风湿病患者的指导声明(2)）。工作组成员使用9分制来评估每个陈述的适当性。9分被认为是最高级别的适当性，而1分表示该陈述完全不适当。在投票之前，1-3分的中位数定义为不适当，4-6分定义为不确定，7-9分定义为适当。如果所有11票都在同一三分位数内合并，则共识被预先指定为高共识，而当投票在9分范围内广泛分散时（在1-3分范围内有≥3票，在7分范围内有3票以上），则认为低共识–9分数范围）。中等共识涵盖所有其他情况。
每个工作组成员的选票被平均计算和计算。初始投票的结果分发给工作组，并在年6月3日的90分钟网络研讨会上进行审查。被评为不确定（中位数为4-6）和/或以中度或低度共识为特征的陈述得到解决第一的。然后鼓励小组成员讨论其余的发言。
第2和第3轮工作组领导（DMW和JJM）将最初投票和讨论的意见纳入指导声明草案，并将该文件重新分发给整个工作组进行第二轮投票。此阶段的投票以与上述相同的方式进行，并在年6月11日的第三次网络研讨会上审查结果。在第二轮中获得7-9分并获得中等或高度共识的指导声明表决通过了小组的批准。
在PRD和可能或确诊的SARS-CoV-2感染患者领域下的指导声明最初分为无症状/轻度疾病或中度/重度疾病。经过进一步讨论，工作组一致认为，根据无症状疾病或有症状疾病的类别对患者进行分类将更能代表当前与PRD儿童病*性疾病相关的临床实践。随后重新定义了七个声明，并使用类似的方法将其发送回工作组成员进行第三轮投票。
指导批准在最后一次网络研讨会之后，对批准的声明进行了改进，并在某些情况下合并为27份最终指导声明以减少冗余。生成了一份初步指导文件，整个工作组都有机会审查和编辑该文件。年6月15日获得每位小组成员的批准，并于年6月17日获得ACR董事会的批准（表1）。
对原始指南的修订工作组于年1月21日重新召开会议，以审查自最初的指导声明发布以来发布的证据。在指明时，修订了原始指导声明并起草了新的指导声明。生成了一份临时证据报告，并使用类似的方法对13份指导声明（6份新的和7份修订的）进行了投票。
03结果在第一轮投票中考虑的个原始临床问题中，44个问题的投票评分中位数表示不确定性（中位数为4-6），其中5个问题的投票表明基于预定义阈值的低共识。如果认为超出该工作组的范围（例如，与MIS-C相关的问题）或确定具有太多不确定性和/或缺乏足够证据以允许起草一份临床问题，则审查并随后排除临床问题此时的临床指导声明（例如，与SARS-CoV-2疫苗相关的问题）。其余问题按共同主题合并，然后起草成33份指导声明，并在第二轮和第三轮投票中进行投票（见补充表1-3，可在关节炎和风湿病学网站